REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW Polyarthritis rheumatoidea
Wiadomości ogólne (część 1)
Reumatoidalne zapalenie stawów w skrócie rzs i dawniej zwane gośćcem przewlekle postępującym należy do przewlekłych uogólnionych chorób tkanki łącznej o nieznanej etiologii. To chroniczny, postępujący proces zapalny, występujący początkowo w błonie maziowej stawów, prowadzący do niszczenia tkanek stawowych, zniekształceń i upośledzenia czynności stawów. Choroba występuje u około 0,5% populacji polskiej, u kobiet dwukrotnie częściej niż u mężczyzn. Pierwsze objawy obserwuje się najczęściej w 5, rzadziej w 3 dekadzie życia, mogą jednak występować
w każdym wieku.
W tym artykule pragnę zwrócić uwagę głównie na rehabilitację
oraz sposoby załagodzenia dolegliwości bólowych w długotrwałym przebiegu tej choroby. Nim to uczynię konieczne jest przedstawienie podstawowych wiadomości o tym schorzeniu.
Czynnikiem wyzwalającym bezpośrednio objawy choroby bywa niejednokrotnie element obciążający dodatkowo ustrój, jak poród, przebyte infekcje i urazy, znaczny wysiłek fizyczny, stres. Udowodnionym czynnikiem ryzyka jest także palenie tytoniu!
Wczesne zmiany morfologiczne dotyczą błony maziowej stawów
i pojawienia się nacieków noszących nazwę ziarniny reumatoidalnej,
a także martwicy włóknikowatej. Dochodzi stopniowo do zniszczenia chrząstek i kości dotkniętych procesem zapalnym. Na ich powierzchniach tworzy się tkanka patologiczna zwana łuszczką. Pogłębia się destrukcja chrząstek, uszkodzenie aparatu więzadłowo-ścięgnistego i do zniekształceń zajętych stawów. Toczące się równolegle procesy naprawcze prowadzą
do powstawania zrostów włóknistych i kostnych. Te zaś odpowiedzialne
są za sztywność stawów!
Guzki reumatoidalne – charakterystyczne dla rzs – powstają najczęściej
w tkance podskórnej, szczególnie w miejscach narażonych na ucisk.
Są również w narządach wewnętrznych np. płucach, sercu czy ścianach dużych naczyń.. Reumatoidalne zapalenie stawów jest główną przyczyną wtórnej skrobiawicy. Złogi amyloidu odkładają się w każdej tkance,
a przede wszystkim w nerkach.
Początek choroby jest podstępny i nieswoisty. pojawiają się stany podgorączkowe, pobolewania stawów oraz mięsni, cierpnięcie kończyn, ogólne rozbicie, nadmierne pocenie się, utrata łaknienia i zmniejszenie masy ciała. Nadgarstki i stawy śródręczno-paliczkowe są wielokrotnie pierwszymi objętymi stanem zapalnym, choć ostry stan zapalny w pierwszej fazie rzs jest raczej rzadkością. Charakterystyczna jest sztywność poranna. Przedmiotowo dominuje wysięk okolicy stawów, ich bolesność palpacyjna, ograniczenie zakresu i ból podczas ruchu. Najczęściej zajmowane są stawy jednoimienne. W dalszym przebiegu zanikają mięśnie, najpierw krótkie dłoni, potem stóp i mięsnie czworogłowe ud, a następnie pozostałe. Pojawiają się wspomniane guzki reumatyczne (u 10-15 %).
Skóra jest często wilgotna, ścieńczała na dłoniach i stopach ze skłonnością do marznięcia. Procesy zapalne mogą obejmować naczynia (sinica, rumień), narząd wzroku (episcleritis), serce, nerki (skrobiawica), opłucną, płuca i inne narządy. Niedobór żelaza spowodowany jest upośledzeniem jego wchłaniania z przewodu pokarmowego i wychwytywaniem przez okoliczne węzły chłonne (są powiększone).
Rzadko dochodzi do powiększenia śledziony z równoczesnym zmniejszeniem liczby krwinek białych (zespół Felty’ego). Z punktu widzenia rehabilitacji ważne są zmiany w obwodowym układzie nerwowym. Obserwujemy objawy związane z uciskiem ziarniny reumatoidalnej
na nerwy obwodowe. Często występuje zespół cieśni nadgarstka oraz inne neuralgie i zapalenia nerwów obwodowych. Następnie są to zespoły bólowe, które przebiegają z uciskiem na korzenie nerwowe przy zmianach
w kręgosłupie szyjnym.
Powoli dochodzi do powstania zniekształceń. Najbardziej charakterystyczne są w stawach rąk – przeprosty, podwichnięcia, ulnaryzacja. Obserwujemy palce butonierkowate lub typu „łabędzia szyja”;.
Zniszczenie stawu promieniowo-łokciowego, z jednoczesnym przemieszczeniem wyrostka rylcowatego kości łokciowej na stronę grzbietową może stać się powodem zerwania cięgien prostowników palców i upośledzeniem czynności dłoni. W nadgarstku dochodzi często
do kościozrostu (duże ograniczenie ruchomości). W rzs znamienne jest „oszczędzanie” przynajmniej w pierwszej fazie przez proces chorobowy stawów międzypaliczkowych dalszych. W stawach łokciowych i barkowych powstają nierzadko przykurcze mięśnio i stawopochodne.
Leczenie tych przykurczów jest bardzo trudne. Dość szybko dochodzi
do zmian zapalnych stożka rotatorów, torebki stawowej, ścięgna długiego mięśnia dwugłowego ramienia oraz uszkodzenia obrąbka stawowego. Towarzyszy tym zmianom spory ból, obrzęk i wspomniany przykurcz. Zmiany w szyjnym odcinku kręgosłupa mogą stać się przyczyną przemieszczeń kręgów(podwichnięcia).
Stwarza to groźbę uszkodzenia rdzenia kręgowego i korzeni nerwowych. Szczególnie niebezpieczne jest podwichnięcie zęba obrotnika lub jego złamanie, a także protruzja zęba do otworu wielkiego (zaniki mięśniowe
i zaburzenia czucia kończyn górnych, mielopatia szyjna). Zajęcie stawów biodrowych jak i pozostałych w kończynach dolnych w rzs jest zwykle symetryczne. Rozwijają się wtórne zmiany zwyrodnieniowe, które niejednokrotnie prowadzą do kalectwa. Towarzyszy zmianom duży ból, skrót kończyny i znaczne ograniczenie sprawności.
Obok gonartrozy obserwujemy dużą niestabilność kolan (częściej koślawość), zespoły przeciążeniowe:
konflikt rzepkowo-udowy, zespół „stopy gęsiej”, zespół Pellegrini-Stieda
i inne, a także pojawia się torbiel podkolanowa dodatkowo utrudniająca lokomocję. Torbiele Backera powstają wskutek nagromadzenia wysięku
w kaletce maziowej mięśnia półścięgnistego lub w wypuklinie torebki stawowej. Obraz degradacji stawów uzupełniają obrzęki i bóle okołostawowe, zaniki kostne, osłabienie siły mięśniowej i zaburzenia czucia.
Diagnostykę reumatoidalnego zapalenia stawów pozostawię specjalistom reumatologom. Wspomnę, że w badaniach laboratoryjnych początkowo
jest wzmożenie aktywności globulin z grupy alfa , a w okresach późniejszych -globulin gamma. Istotne znaczenie dla rozpoznania ma wykrycie czynnika reumatoidalnego klasy IgM w surowicy (czynnik ten świadczy o seropozytywnej postaci choroby). Pomocne w ostatecznym rozpoznaniu są poniższe kryteria.
Kryteria diagnostyczne reumatoidalnego zapalenia stawów (wg F.C. Arnetta i wsp.)
1. Sztywność poranna trwająca przynajmniej jedną godzinę, utrzymująca się przez conajmniej 6 tygodni
2. Obrzęk trzech lub więcej stawów trwający conajmniej przez 6tygodni
3. Obrzęk stawów nadgarstkowych, śródręcznopaliczkowych
i międzypaliczkowych bliższych, utrzymujący się przez 6 tygodni lub dłużej
4. Symetryczny obrzęk stawów 5. Zmiany radiologiczne typowe
dla reumatoidalnego zapalenia stawów
6. Obecność guzków reumatoidalnych
7. Obecność czynnika reumatoidalnego w surowicy, określonego metodą, którą wykrywa się go u mniej niż 5% ludzi zdrowych.
Dla rozpoznania choroby konieczne jest spełnienie przynajmniej czterech kryteriów. Rozpoznanie postaci serologicznie dodatniej lub ujemnej ma znaczenie dla rokowania co do przebiegu zmian zapalnych w stawach.
Postać serologicznie dodatnia ma zwykle cięższy przebieg.
Leczenie chorego na reumatoidalne zapalenie stawów powinno być systematyczne i kompleksowe. Farmakoterapię, w tym leki biologiczne należy łączyć z szeroko rozumianą rehabilitacją ambulatoryjną, stacjonarną i sanatoryjną, a w przypadkach koniecznych z leczeniem operacyjnym oraz psychoterapią.
Bezwzględne wskazania do operacji to: podwichnięcie lub złamanie zębu obrotnika, grożące lub istniejące przerwanie ścięgna oraz ucisk na pień nerwu czy zesztywnienie stawów żuchwy uniemożliwiające odżywianie.
Stosowane metody operacyjne dzieli się na:
1. zapobiegawcze, wśród których wyróżnia się operacje zapobiegające destrukcji stawu (synowektomia czyli wycięcie błony maziowej stawu, tenosynowektomia to jest wycięcie pochewki ścięgna) i zapobiegające zniekształceniom stawu (tenotomia czyli wydłużenie lub przemieszczenie ścięgna itp.);
2. rekonstrukcyjno-korekcyjne (artrodeza, artroliza, resekcja plastyczna stawu, endoprotezoplastyka);
3. odbarczające (uciśnięte nerwy lub rdzeń kręgowy).
W terapii należy uwzględnić niezbędne zaopatrzenie ortopedyczne
(kule, ortezy, kołnierze, sznurówki itp.) oraz odpowiednie zdrowe żywienie (patrz: dieta w reumatoidalnym zapaleniu stawów!) oraz wspomóc ją metodami niekonwencjonalnymi: kąpiele, nacierania, okłady, helioterapia, ziołolecznictwo i inne. Warto wspomnieć o dobroczynnym działaniu promieni słonecznych w miesiącach letnich. Helioterapię stosujemy najlepiej
w godzinach 8.00-10.00 do pół godziny dziennie w pogodzie bezwietrznej.
lekarz medycyny Jacek Reichert specjalista rehabilitacji medycznej