Bóle barku- trudności terapeutyczne.
Każdy kto zetknął się z leczeniem bólów okolicy barku przyzna, że jest to spory diagnostyczny i terapeutyczny problem. Pragnę tutaj przedstawić moje, na ten temat spostrzeżenia, pomijając wiele teoretycznych, książkowych wiadomości. Uwypuklam te aspekty diagnozy i leczenia, które na co dzień wykorzystuję w praktyce.
Staw barkowy jest szczególnym stawem. Duża powierzchnia głowy kości ramiennej styka się z małą powierzchnią panewki stawowej na łopatce, przy tym luźna torebka stawowa oraz dość liczny udział tkanek miękkich powoduje trudności diagnostyczne a w konsekwencji przedłużający się czas leczenia. Na dodatek zaburzenia ruchu pojedynczych stawów obręczy barkowej komplikują tą sytuację. Ocenę kliniczną pacjenta dokonujemy badając statycznie i dynamicznie układ ruchu oraz wykonując lekarską diagnostykę manipulacyjną (palpacyjną). Jeżeli istnieją wskazania, zleca się wykonanie badań dodatkowych – laboratoryjnych i radiologicznych.Rezonans magnetyczny często rozwiewa terapeutyczne problemy, a dodatkowo pozostaje jeszcze artroskopia stawu. Wróćmy jednak do gabinetu lekarskiego. Typowe badanie manualne stawów kończyn polega na ocenie:- gry stawowej i oporu końcowego, wzorców torebkowych oraz równowagi mięśniowej.
W badaniu zwracam uwagę głównie na:
– odwodzenie ramienia; przy kącie 70- 90 , występujący ból, który możemy przełamać świadczy za podrażnieniem kaletki oraz mięśni rotatorów. Przy braku wzorca torebkowego mamy do czynienia z zapaleniem kaletki podramienno-barkowej,
– rotacja zewnętrzna; to najczulszy wskaźnik wzorca torebkowego,objawiającym się dużym deficytem tego ruchu. Świadczy to często o uszkodzeniu okolicy „stożka rotatorów”. Następnie ograniczone jest odwodzenie oraz rotacja wewnętrzna. Inne zaburzenia ruchu stawów obręczy barkowej nie mają takiego wzorca i z reguły występuje ograniczenie jedynie odwodzenia, choć nie zawsze. Trzy zapaleniu kaletki oraz w bólach przebiegających z wzorcem torebkowym możemy mówić o periarthritis humeroscapularis w skrócie phs. Sprawdzenie czynności mięśni jest częścią specyficznego badania mnanualnego każdego stawu. Chodzi przy tym nie tylko o zbadanie siły i czynności poszczególnych mięśni i grup mięśniowych, ale o rozpoznanie zaburzeń równowagi mięśniowej i koordynacji. Skrócenie m. piersiowego większego ogranicza zakres unoszenia stawu barkowego, co przy współistniejącym często osłabieniu mm. rhomboidei prowadzi do przewlekłego zespołu dolegliwości okoli˝cy szyjno-barkowo-ramieniowej.
Izometryczne napinanie mięśni rozszerza diagnostykę. Bolesność przy napinaniu świadczy o podrażnieniu konkretnych ścięgien a więc o tendopatiach. Bolesność w odwodzeniu przy napięciu mięśni przekonuje o tendopatii m. nadgrzebieniowego, dalej przy zgięciu ramienia (uniesienie przodem) podrażnienie dotyczy głównie m. dwugłowego ramienia (przyczep proksymalny), ból przy napinaniu izometrycznym w rotacji wewnętrznej tyczy m. podobojczykowego a w rotacji zewnętrznej m. podgrzebieniowego. Rzecz jasna mogą być bóle mieszane. Dalsze różnicowanie dotyczy zespołów szyjno-barkowych, w których wystąpienie bólu wiąże się ze zmianami strukturalno-czynnościowymi dolnego odcinka kręgosłupa szyjnego. Bóle kręgopochodne nie tylko dają dolegliwości bólowe szyi i karku, ale często innych struktur obręczy barkowej i kończyny górnej, nakładając się na pierwotne bóle z nich się wywodzące. W przypadku obwodowego podrażnienia segmentowego stwierdzamy strefy nadwrażliwości bólowej odpowiednich segmentów skóry. Strefy te nie są tak ostro odgraniczone, jak w przypadku ucisku nerwu rdzeniowego, lecz raczej bardziej rozmyte.
Cechy różnicujące poszczególnych segmentów:
-C4/5 bóle na przedniej powierzchni barku i ramienia do łokcia. Zmiany wmięśniach: m. czworoboczny, , m. nad- i podgrzebieniowy oraz m. obły mniejszy. Ta strefa najczęściej wiąże się z bólami barku.
-C5/6:Bóle na przedniej powierzchni barku, bocznej powierzchni ramienia i na kciuku.Zmiany w mięśniach: m. dwugłowy ramienia i m. ramienno-promieniowy. Te z kolei współistnieją z epicondylitis lateralis.
-C6/7:Bóle na tylnej powierzchni barku i ramienia, bóle palców II-IV. Wówczas zajęty jest m. trójgłowy ramienia oraz często występuje epicondylitis medialis. Tutaj zwróćmy uwagę czy nie istnieje zespół cieśni nadgarstka.
-C7/Th1:Bóle wewnętrznej powierzchni ramienia i palców IV-V. Zmiany sprzęgają się z mięśniami kłębika a różnicujemy z porażeniem nerwu łokciowego.
Różnice zasięgu poszczególnych segmentów są częste. Przesunięcia zakresu unerwienia o jeden segment były opisywane u 15-25% mających dolegliwości szyjno-barkowe. Również odwrotna sytuacja jest możliwa, kiedy dolegliwości ramienia i obręczy barkowej rzutują na kręgosłup. Spotkałem się z przypadkiem, że po usunięciu ganglionu w okolicy nadgarstka ustąpiły dokuczliwe bóle szyjno-barkowe. W przypadkach epicondylitis zawsze badam kręgosłup szyjny, który jest często bardzo tkliwy pod uciskiem. Tutaj należy wspomnieć o korelacji bólów barku ze schorzeniami narządów wewnętrznych. Ma to związek z dermatomem C4 a niekiedy bezpośrednim uciskiem. Głównie są to choroba niedokrwienna serca, przepuklina przepony, choroby trzustki i pęcherzyka żółciowego- promieniowanie do lewego barku od strony grzbietowej oraz schorzenia wątroby, które często są w porze wiosennej, co wiąże się z ciężką, zimową dietą obciążającą wątrobę. Sam spotkałem się z różnymi przypadkami, z których najciekawsze to uporczywe, wielotygodniowe bóle prawego barku wywołane tętniakiem aorty. Bóle barku mogą więc ostrzegać przed poważnymi schorzeniami narządów wewnętrznych. Trzeba wspomnieć o tzw. sztywnym barku. Powstaje on po długim unieruchomieniu, nieleczonym urazie barku a także w schorzeniach neurologicznych lub z przyczyn psychicznych. Sztywny bark stanowi poważny problem leczniczy i często nieodzowne są tutaj zabiegi manipulacyjne. Oczywiście dolegliwości tej okolicy musimy różnicować z wieloma innymi chorobami gł. meurologicznymi takimi jak. syryngomielia, mielopatia szyjna, niopatie (porażenia wiotkie), udary mózgu oraz inne jak nierzadko występujące maskowane depresje. W tych ostatnich leczenie przyczyn depresji usuwa dolegliwości bólowe. Przeszliśmy przeto z badania do etiologii, ale było to nieuniknione. Reasumując. Zaburzenie równowagi mięśniowej jest następstwem wielu przyczyn a szczególnie słabej adaptacji układu ruchu i postawy ciała do trybu życia we współczesnej cywilizacji, składającym się z nadmiernego przebywania w pozycji siedzącej, z niewłaściwą postawą ciała na co dzień i w miejscu pracy lub jako skutek nieprawidłowego, treningu u sportowców. W codziennej praktyce jest to jedna z głównych przyczyn przewlekłych dolegliwości układu ruchu i to nie tylko kończyn, ale przede wszystkim obręczy barkowej i biodrowej. Zaburzenia czynności pochodzenia stawowego lub mięśniowego mogą uzależniać się wzajemnie. Oba te rodzaje muszą być rozpoznane i leczone stosownie do swego znaczenia, jeżeli myśli się o celu, jakim jest przywrócenie prawidłowej czynności układu ruchu i postawy ciała.
Leczenie bólów barku, jak już wspomniałem jest dość kłopotliwe i mogące przedłużać się do kilku a nawet kilkunastu tygodni. Skupię się głównie na terapii bólów wychodzących ze stawu barkowego. Leczenie farmakologiczne w tym niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi i miorelaksantami traktuję jako uzupełniające. Błędem jest tylko bazowanie na farmakologii szczególnie przy braku poprawy. Fizjoterapia w leczeniu zespołów bólowych barku powinna być dobrana indywidualnie do aktualnego stanu pacjenta oraz jego możliwości funkcjonalnych. Wiek chorego oraz wiele schorzeń współistniejących stanowi przeciwwskazanie do stosowania poszczególnych zabiegów. Najbardziej skuteczną w moim przekonaniu jest kinezyterapia. Każda z zaproponowanych pacjentowi form terapii powinna być przez niego zaaprobowana i zrozumiana.
Świadome uczestnictwo chorego podnosi jego poziom motywacji do zaplanowanego schematu ruchowego. . W zależności od przyczyny bólu, jego długości trwania, a przede wszystkim zakresu ruchu dobór odpowiednich ćwiczeń jest kluczowy dla efektywności terapii. Jest wiele metod od tradycyjnych do preferowanych obecnie ćwiczeń metodą McKenziego. Nieocenioną jednak rolę odgrywają ćwiczenia w odciążeniu. Wielokrotnie zdarzało mi się, że już po kilku ćwiczeniach łagodniały bóle trwające wiele tygodni. W przypadkach cięższych ćwiczymy przy pomocy szyny, które umożliwiają precyzyjne dawkowanie ćwiczeń we wszystkich płaszczyznach. Później można włączyć cykl różnych ćwiczeń, najpierw rozluźniających a następnie wzmacniających mięśnie obręczy barkowej. Uzupełniamy terapię ćwiczeniami całej kończyny górnej oraz mięśni szyi i karku. Cennym uzupełnieniem jest stosowanie zabiegów cieplnych. Ich rodzaj uzależniony jest od stanu miejscowego i ogólnego pacjentów, ale lampa sollux jest najbardziej uniwersalna i najbezpieczniejsza. Należy podkreślić, że przy nasilonych zmianach zapalnych bóle po tych zabiegach mogą się nasilić. Wówczas należy je przerwać. Obecnie powszechnie stosuje się krioterapię miejscowo, którą zawsze powinniśmy łączyć z ruchem. Jest alternatywą, często skuteczną leczenia ciepłem. Z mojej praktyki postrzegam, że leczenie miejscowe zimnem jest najskuteczniejsze w ostrych stanach zapalnych tkanek okołostawowych, w przeciążeniach i stłuczeniach barku. Prądolecznictwo i laseropunktura jest uzupełnieniem kinezyterapii i ją efektywnie wzbogaca. Prądy interferencyjne, TENS czy diadynamiczne są bardziej skuteczne w ostrych bólach a prąd stały w postaci jonoforezy lub galwanizacji w bólach przewlekłych. Istotą zabiegu jest, aby elektr oda czynna (katoda w dd lub lek w jonoforezie) była w miejscu największego bólu np. na zakończeniach przyczepów mięśniowych. W jonoforezie najlepszy efekt przeciwbólowy był na bazie 2% lignokainy (obecnie rzadziej stosowana), a słabszy na podłożu niektórych preparatów żelowych nlpz (o rzadkiej konsystencji). Laseropunktura doskonale wzbogaca cykl terapeutyczny, a np. po złamaniach okołostawowych staje się zabiegiem wiodącym. Zabiegami drugiego rzutu tj. takimi, które stosuję w 2-3 serii zabiegów są pola magnetyczne średniej lub niskiej częstotliwości, a dopiero po nich , fonoforeza i ultradźwięki. Leczenie polem magnetycznym jest swoiste w bólach pochhodzenia pourazowego, a także w bólu przewlekłym wywołanym przeciążeniem. W leczeniu pomijam diatermię krótkofalową lecz przypominam, że jest przeciwwskazana m.in. w zapaleniach nerwów, stawów i kości oraz ostrych stanach pourazowych i krwiakach. Obstrzyki dostawowe ordynuję bardzo ostrożnie, wręcz niechętnie. Po pierwsze nie są obojętne dla stawu, po drugie po dużej uldze dają nierzadko nawroty bólów. Z przerażeniem stwierdzam, że niejednokrotnie od nich rozpoczyna się terapię. Ten mój prywatny podział zabiegów fizjoterapeutycznych w dolegliwościach bólowych barku opiera się na wiązaniu i kojarzeniu odpowiednich zabiegów, uwzględniających ich skuteczność, siłę oddziaływania a przede wszystkim stan miejscowy i ogólny pacjentów. Masaż klasyczny, hiroterapia czy ćwiczenia PNF (Proprioceptywna Nerwowo – mięśniowa Facylitacja) są uzupełnieniem fizjoterapii. Są wypróbowane w tzw. sztywnym barku oraz przy zablokowaniach w kręgosłupie i żebrach. Wodolecznictwo ma mniejsze zastosowanie, choć możliwość ćwiczeń w wodzie byłaby bardzo wskazana.
Powyższy artykuł nie ma ambicji rozprawy naukowej. Jest jednym z głosów w dyskusji nad problemem zmagania się z bólem i pochyleniem się nad chorym. Wczesna diagnoza i brak zwłoki w rehabilitacji nie tylko pomaga w skutecznym leczeniu, ale zapobiega stanom przewlekłym lub trwałemu kalectwu. Niestety nie są to odosobnione przypadki.
lek. med. Jacek Reichert specjalista rehabilitacji medycznej
Niepubliczna Przychodnia Zdrowie w Oławie,