Czy fizjoterapia stawu biodrowego jest bezpieczna?
Na tak postawione pytanie można odpowiedzieć twierdząco. Dolegliwości bólowe stawu biodrowego są wywołane najczęściej zmianami zwyrodnieniowymi. W mojej praktyce lekarskiej główny problem nie tkwił w doborze metody fizjoterapii stawu biodrowego, ale przede wszystkim w prawidłowej diagnostyce bólów tej okolicy. Nierzadko bóle te traktuje się jako bóle dolnego odcinka kręgosłupa i zastosowana terapia jest wówczas mało skuteczna. Co najwyżej bóle owe mają podwójne źródło i przebieg leczenia jest nieco korzystniejszy. Dlatego nim przejdę do metod leczniczych, konkretnej fizjoterapii dolegliwości bólowych stawu biodrowego zatrzymam się na podstawowym różnicowaniu. Diagnostyka w praktyce lekarskiej oprócz dokładnego wywiadu oraz badań dodatkowych (np. zdjęć rtg), sprowadza się do dokładnego badania. Ekspozycja promieni X nie jest wtedy konieczna a często zdarza się, że pacjent przychodzi ze stosem , w gruncie rzeczy zbędnych zdjęć.
Staw biodrowy jest anatomicznie”odwrotnością” stawu barkowego, opisywanego również przeze mnie. Głęboka panewka obejmuje głowę kości udowej na dużej powierzchni. Umożliwia to jej rotację w wielu osiach przestrzennych. Opis rodzajów ruchów pominę, jednak ich badanie jest podstawą diagnozy. Jest ono utrudnione niedostatecznymi możliwościami fiksacji miednicy lecz najpełniej uzyskuje się ją przy zgiętych stawach biodrowym i kolanowym. Każdy ruch miednicy sygnalizowany jest zmianą położenia kolców biodrowych górnych przednich lub tylnych w zależności od badanego zakresu ruchu stawu biodrowego. W swojej praktyce wykorzystuję chętnie test Thomasa. Pacjent leży na wznak. Jedną kończynę dolną zgina maksymalnie do brzucha. Druga powinna dotykać podłoża. Kiedy kolano odrywa się od niego, świadczy to o ukrytym przykurczu zgięciowym a to z kolei o rozpoczynającej się dysfunkcji stawu. Ważne diagnostycznie są ruchy rotacyjne. Można badać je kilkoma sposobami. Ja badam je również w pozycji leżącej na plecach, przy zgiętych pod kątem prostym stawach biodrowym i kolanowym. Na ogół rotacja zewnętrzna jest większa niż wewnętrzna lecz wahają się w dość dużych granicach. Prawidłowe stawy biodrowe zawsze zachowują symetrię zakresu ruchu. Suma obu rotacji wynosi przeciętnie 80-90 stopni lecz poniżej 60 musi nas zaniepokoić. Również brak rotacji wewnętrznej lub niewielkie odchylenie nasuwa przypuszczenie dysfunkcji stawu biodrowego. Badam ponadto obecność lub brak przeprostu co jest cenną wskazówką o toczących się procesach zapalnych w stawie. W zaburzeniach czynności ruchowych jest zawsze ograniczona rotacja wewnętrzna – wzór torebkowy, potem dochodzą do tego ograniczenia przeprostowania, odwiedzenia i zgięcia. Dlatego przy zaawansowanych chorobach stawu niemożliwe jest pełne wyprostowanie kończyny. Na granicy fizjologicznej ruchu występuje „sprężynowanie”. Brak sprężynowania świadczy o patologii stawu. wyczuwanie oporu końcowego jest istotnym elementem diagnostycznym. . Badaniem manualnym oceniamy jakość oporu końcowego podczas ruchów przemieszczenia w stawie. W obu przypadkach, w warunkach normalnych, wyczuwamy zwykle pod koniec ruchów fizjologicznych miękki opór, który można ruchami biernymi , „sprężynującymi”, pokonać aż do granicy anatomicznej ruchu. Patologiczny opór końcowy wyczuwamy jako twarde ograniczenie ruchu biernego już w zakresie ruchu fizjologicznego, nie poddające się ruchom „sprężynowania”. Opór ten, w zależności od przyczyny, może mieć zmienny charakter jakościowy. Bywa on twardy przy zmianach kostnych, np. po zranieniach, elastyczno-twardy po wytworzeniu się blizny w otoczeniu stawu lub elastyczny w przypadku nadmiernego napięcia tkanki mięśniowej i w zablokowaniu stawu. Czasem oporu końcowego „nie ma” lub nie można go wywołać. Zdarza się to wtedy, gdy pacjent nie zezwala na wykonanie ruchu do rzeczywistego oporu końcowego, jak się to zdarza przy silnych bólach na skutek zranienia lub stanu zapalnego, ale także w przebiegu zaburzeń psychicznych.
Dysfunkcję stawu biodrowego wyprzedzają reflektoryczne objawy bólowe. W tzw. acetabulum, na dachu panewki stawu znajduje się najczulszy i diagnostycznie najpewniejszy punkt bólowy. Innymi bolesnymi punktami uciskowymi mogą być pes anserinus na przednio- przyśrodkowej powierzchni kości piszczelowej tuż poniżej kolana a także punkty na krętarzach dużym i małym, na grzebieniu kości biodrowej oraz na kolcu biodrowym tylnym górnym. Ból często występuje podczas sprężynowania, szczególnie w ruchu odwodzenia co niechybnie świadczy o zaburzeniach tego stawu lub/i stawu krzyżowo-biodrowego. Ból także promieniuje z pachwiny do wewnętrznej powierzchni kolana, umiejscawia się w okolicy lędźwiowo-krzyżowej (stąd liczne pomyłki). Muszę przyznać, że lubię stosować diagnostykę manualną. Również zachowanie mięśni gł. pośladkowych, ich osłabienie ma niebagatelne praktyczne znaczenie. Zaburzona jest równowaga między osłabionymi mięśniami odwodzącymi- pośladkowym średnim i pomocniczymi a mięśniami przywodzącymi, będącymi w przykurczu. Zatem gdy chory na staw biodrowy stoi w rozkroku to miednica ustawia się pochyło i kolce biodrowe przednie górne nie są na jednej wysokości. Wspomnę tu o bólach okolicy biodra wywołanych przeciążeniami. Najczęstszymi są: ntezopatie mięśni pośladkowych oraz zapalenie kaletki okolicy krętarza większego. Oba te przeciążenia mylone są z bólami korzeniowymi. W praktyce często na skierowaniach widnieje dgn. rwa kulszowa. Dlatego manualne badanie pacjenta jest tak istotne.
W badaniu należy pamiętać o innych czynnikach szczególnie statycznych.Znaczenie mają zaburzenia czynności stawów kończyny dolnej oraz zablokowania kręgosłupa głównie stawu krzyżowo-biodrowego. Oznacza to w praktyce, że leczenie fizjoterapeutyczne stawu biodrowego powinno uwzględniać korekcję dysfunkcji układu ruchu powiązanego z tym stawem. Olbrzymie znaczenie dla terapii stawu biodrowego a specjalnie w rokowaniu posiada ustalenie, czy zaburzenie czynności mechaniki stawowej nie uwidacznia żadnych anatomicznych zmian. Mówimy wówczas o coxalgi czynnościowej i pomyślnym rokowaniu. W przeciwnym krańcowym przypadku mamy do czynienia z dużym morfologicznym uszkodzeniem stawu, uniemożliwiającym ruch, gdzie konieczna jest interwencja ortopedyczna. W ciężkiej coxartrozie leczenie zachowawcze przenosi się bardziej na stawy sąsiednie a ich odbarczenie np. stawu krzyżowo-biodrowego przynosi sporą ulgę. Sam zaś staw biodrowy przygotowujemy do operacji.
Leczenie fizjoterapeutyczne, zarówno czynnościowej coxalgii jak i zmian zwyrodnieniowych stawu biodrowego, w tym zaawansowanych obejmuje szeroki zakres zabiegów. Odpowiedni dobór zabiegów winno poprzedzać dokładne badanie i ocenę rzeczywistej możliwości pomocy. W przypadkach o pomyślnym rokowaniu wystarcza często kinezyterapia i jeden z możliwych zabiegów fizykalnych.
Należą do nich zabiegi termiczne. Dawniej leczono ciepłem, a że tyczy to dużych stawów to najskuteczniejsze są okłady parafinowe lub borowinowe (obecnie rzadziej dostępne w fizjoterapii ambulatoryjnej). Trzeba wciąż pamiętać o przeciwwskazaniach do stosowania silnych zabiegów cieplnych w tym szczególnie chorobach układu krążenia i nadciśnieniu. Jest to podstawa a w praktyce nierzadko o tym się zapomina. Alternatywnym sposobem leczenia – dziś bardzo rozpowszechnionym – może być schemat krioterapia + kinezyterapia. Im anatomiczne zmiany stawu biodrowego są mniejsze tym lepsze są wyniki leczenia (niezależnie od czynnika chłodzącego: ciekłego azotu czy dwutlenku węgla). Dolegliwości bólowe ustępują nawet na kilka miesięcy. Jednak generalnie zauważyłem, że im większy staw poddajemy krioterapii tym gorszy jest rezultat leczenia. Krioterapia jest leczeniem z wyboru po alloplastyce biodra. Uzupełnione działaniem pola magnetycznego pozwalają na szybką rekonwalescencję oraz podtrzymywanie stanu pooperacyjnego. Stosuje się ją także np. po urazach powierzchownych, w stanach przeciążenia czy kontuzjach sportowych.
Bardziej zaawansowane zmiany wymagają uzupełnienia powyższych zabiegów. Przy silnych bólach z towarzyszącą entezopatią miejscową stosuję jonoforezę na podłożu nlpz (rzadziej inną). Najbardziej skuteczną ulgę w bólach stawu w połączeniu z dużymi przykurczami, głównie mięśni przywodzicieli niesie jonoforeza z mydocalmem a także (rzadziej przeze mnie stosowana) jonoforeza z roztworem 1% jodku potasu. Poprawę możemy też uzyskać stosując inny schemat terapeutyczny po zastosowaniu łącznym interdynu (lub innych prądów średniej częstotliwości) i laseropunktury (lub ultradźwięków) oraz ćwiczeń redresujących przykurcze zgięciowe i rotacyjne stawu biodrowego i próbę ćwiczeń wzmacniających mięśnie obręczy biodrowej i prostowniki kończyn dolnych. W bólach ostrych prądy Nemetza korzystnie działają przy częstotliwości 90-100Hz, w bólach podostrych 50-100hz a w przewlekłych najlepiej zastosować częstotliwości 0-100hz lub 0-50hz. .
Ultradźwięki wymieniane są za najskuteczniejszą formę walki z bólem. Poza tym zmniejszają przykurcze oraz opóźniają tworzenie się zmian zwyrodnieniowych. Ordynujemy je w schemacie neuroterapeutycznym odogonowym, wokół stawu biodrowego i na okolice przyczepów mięśni będących w przykurczu. Natężenie takiego zabiegu musi być wysokie 0,3-0,4 W/cm do 10min. I tak np. kinezyterapia + interdyn + ultradźwięki lub kinezyterapia + TENS + laseropunktura dają dobry efekt terapeutyczny. Chcę zwrócić uwagę na możliwość uszkodzenia struktur chrzęstno-stawowych źle wykonaną laseroterapią (starsze typy urządzeń). Spotkałem się (doświadczenia ortopedów) z różnym stopniem uszkodzenia stawu, wręcz uniemożliwiających montaż sztucznych elementów stawu. Tkanka chrzęstno-kostna była „spalona”. Pragnę powrócić do kinezy terapii, ponieważ jest najistotniejszym elementem, wchodzącym w skład wszystkich schematów leczniczych. W schorzeniach narządu ruchu postępowanie usprawniające stanowi integralną część wszelkiej terapii. Podejmując próbę usprawnienia ruchowego stawów biodrowych pamiętać należy, że ćwiczenia nie uwzględniające podstawowych zasad mechaniki wywierać mogą niekorzystny wpływ na chrzęstno-kostne struktury stawu. Są one tym większe im większa jest destrukcja stawu, gdy istnieją znaczne ubytki chrząstki szklistej oraz nierówności powierzchni stawowych zwiększające tarcie wewnątrzstawowe. W związku z powyższym podczas kinezyterapii należy dążyć do uzyskania możliwie najmniejszego docisku powierzchni stawowych, tj. panewki i głowy kości udowej. Zapobiega to w dalszym uszkodzeniu stawu. W praktyce winniśmy pamiętać, że chcąc odciążyć powierzchnie stawowe musimy prowadzić ćwiczenia odchylając kończyny pod niezbyt dużym kątem w stosunku do długiej osi ciała, będącego w pozycji pionowej. W pozycji zaś poziomej małe kąty odchylenia kończyny wiążą się z jej znacznym dociskiem oraz tarciem, co ma miejsce w tzw. nożycach pionowych. Ćwiczenia takie są zdecydowanie szkodliwe u osób ze zmianami zwyrodnieniowymi stawów biodrowych. Pacjenta powinniśmy poinformować, aby maksymalnie odciążał stawy ograniczając stanie, chodzenie czy dźwiganie do minimum. Korzystne są ułożenia kończyn dolnych w odwiedzeniu w pozycji leżącej lub ułożeniu kolan w pozycji X podczas siedzenia. Dałem jedynie sygnał, że leczenie ruchem musi być prawidłowe. Zainteresowanych odsyłam do literatury fachowej z zakresu mechaniki stawu.
Reasumując istotne jest różnicowanie dolegliwości bólowych okolicy obręczy biodrowej oraz proksymalnej części kończyny dolnej a dopiero w drugiej kolejności prawidłowy dobór zabiegów fizjoterapeutycznych.
lek. med. Jacek Reichert specjalista rehabilitacji medycznej Niepubliczna Przychodnia Leczniczo-Rehabilitacyjna „Zdrowie” w Oławie